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宁波市残疾人精准康复服务补助申请审批和服务记录表
发表日期: 2017-07-13 17:13:00 阅读次数:   
 

宁波市残疾人精准康复服务补助申请审批和服务记录表

20  年度)

姓名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

身份证号

 

残疾人证号

(持证必填)

 

残疾类别

视力□听力□言语□肢体□智力□精神□(多重残疾可多选)

其中  肢体 ○截瘫 ○渐冻症 ○脑瘫 ○截肢/缺肢 ○其他

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未定级□

家庭住址

 

监护人姓名

 

联系电话

 

家庭经济状况

□享受最低生活保障□最低生活保障边缘□其他

联系手机

 

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险

□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险

康复需求项目

 

 

(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)

残疾人或监护人申请

本人(或我的被监护人)            基本情况如上希望获得宁波市残疾人精准康复服务,具体请求享受康复服务                           项目。

特此申请

申请人(或监护人):

年  月  日

乡镇(街道)政府意见

 

审核人:

公  章

年  月   日

县(市)区

残联审批意见

 

审核人:

公章

年  月  日

服务机构提供服务记录

根据康复需求评估得到                   项目实施,康复专项补贴:¥      

申请人(或监护人):

服务机构:           公  章

年   月   日

填表说明:1.此表由残疾人或其监护人填写,经社区康复协调员逐级审核上报至县(市)区残联,由县(市)区残联审批后,由服务机构提供服务项目,服务结束后报县(市)区残联留存。

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

3.此表一式三份。

残疾人精准康复服务补助申请审批表.doc

 
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